高齢者のインフルエンザ予防接種自己負担免除申請書

更新日：2024年10月22日

高齢者のインフルエンザ予防接種自己負担金免除通知書の申請を受け付けます。

詳細につきましては、関連ページをご確認ください。

対象者

接種日現在、次のいずれかに当てはまる方

65歳以上
60～64歳で予防接種診断基準を満たすと医師から判断された人（心臓・腎臓・呼吸器・ヒト免疫不全ウイルスによる免疫のいずれかの機能に、日常生活活動が極度に制限される程度の障がいがある）。身体障害者手帳などの写しが必要です。

令和6年10月1日（火曜日）～令和7年3月31日（月曜日）の診療日

注：医療機関によっては、実施期間中であってもワクチンの在庫状況などにより接種できない場合があります。
注：事前に医療機関へご予約をお願いします。

1回

住所、氏名、生年月日が確認できるもの（健康保険証など）
健康手帳（持っている人のみ）
身体障害者手帳などの写し（該当者のみ）
市民税非課税世帯・生活保護世帯の人は、次のいずれかの書類
- 市が発行する自己負担金免除通知書(事前申請が必要です。)
- 介護保険負担限度額認定証
- 後期高齢者医療限度額適用・標準負担額減額認定証

　1,500円

市民税非課税世帯とは、世帯全員が非課税である世帯のことです。世帯に1人でも課税や未申告の人がいると非課税世帯とはなりません。

注：市民税未申告の人は、先に市税課で申告をしてください。
注：令和6年1月2日以降に転入した市民税非課税世帯の人は、事前に問い合わせてください。
注：接種後の払い戻しはできません。

次のうちいずれかを医療機関に提出